bestelformulier herhaalrecepten


LET OP : uw bestelling ligt op de derde werkdag na verzenden klaar bij de apotheek (zie ook hieronder)

Vult u alle velden waar een (*) achter staat in, anders wordt uw verzoek niet verstuurd.
Tevens dient u minstens 1 medicijn te bestellen en van boven naar beneden te werken (eerst recept 1 volledig invullen, daarna eventueel recept 2 enzovoorts).

Als u klaar bent kunt u onderaan op 'verzenden' klikken.

U kunt er van uit gaan dat de eerstvolgende werkdag uw verzoek verwerkt wordt door ons en dat de apotheek nog eens twee dagen nodig heeft om uw bestelling te verwerken. Als u bv op maandag medicatie bestelt, ligt dit op donderdag klaar bij uw apotheek. Bestelt u op vrijdag, zaterdag of zondag iets, dan ligt dit dus op woensdag klaar bij de apotheek.


naam (*)      tel overdag (*)
geboortedatum (*) dag/maand/jaar    
emailadres (*)
 
 

 
 
ik haal mijn medicijnen bij
een apotheek buiten O'hout
en wil het recept dan ook
thuis opgestuurd krijgen

 
 
evt. vragen/opm.
 
 

 
 


Vult u hieronder zo nauwkeurig mogelijk uw verzoek(en) in.


naam 1e medicijn (*)
sterkte (*) (bv 25 mg per tablet of 5 mg/ml)
gebruik (*) x daags stuks/ml (leeg laten bij cremes ed)
gewenste hoeveelheid(*) stuks/ml/tubes
indien u klaar bent met uw aanvraag klikt u dan op    .
zo niet ga dan eerst verder.




naam 2e medicijn
sterkte (bv 25 mg per tablet of 5 mg/ml)
gebruik x daags stuks/ml (leeg laten bij cremes ed)
gewenste hoeveelheid stuks/ml/tubes
indien u klaar bent met uw aanvraag klikt u dan op    .
zo niet ga dan eerst verder.




naam 3e medicijn
sterkte (bv 25 mg per tablet of 5 mg/ml)
gebruik x daags stuks/ml (leeg laten bij cremes ed)
gewenste hoeveelheid stuks/ml/tubes
indien u klaar bent met uw aanvraag klikt u dan op    .
zo niet ga dan eerst verder.




naam 4e medicijn
sterkte (bv 25 mg per tablet of 5 mg/ml)
gebruik x daags stuks/ml (leeg laten bij cremes ed)
gewenste hoeveelheid stuks/ml/tubes
indien u klaar bent met uw aanvraag klikt u dan op    .
zo niet ga dan eerst verder.




naam 5e medicijn
sterkte (bv 25 mg per tablet of 5 mg/ml)
gebruik x daags stuks/ml (leeg laten bij cremes ed)
gewenste hoeveelheid stuks/ml/tubes
indien u klaar bent met uw aanvraag klikt u dan op    .
zo niet ga dan eerst verder.




naam 6e medicijn
sterkte (bv 25 mg per tablet of 5 mg/ml)
gebruik x daags stuks/ml (leeg laten bij cremes ed)
gewenste hoeveelheid stuks/ml/tubes
indien u klaar bent met uw aanvraag klikt u dan op    .